입 회 원 서

본인은 귀 학회의 목적과 사업에 동의하여 한국재활간호학회의 회원으로 입회하고자 지원합니다.

2017 년       월       일

지원자            ㊞

한국재활간호학회 회장 귀하

이름 (한자: )					주민등록번호
영문이름					면허번호
주소	직장명 : 우편번호 ( ) 주소 :				전화 /
					Fax /
					E-mail /
	자택 우편번호 ( )				전화 /
					Fax /
					BP·HP /
	우편번호, 전화 지역번호 및 구내교환번호를 반드시 기록해 주십시오
최종출신학교:				졸업년도 ( 년 )
최종학력 전문학사 ( ) 학사 ( ) 석사 ( ) 박사 ( )
전공영역:
관심 있는 연구분야와 대상:
회비 입회비 10,000원 년회비 20,000원 평생회비 50세 이상 200,000원 49세 이하 300,000원			입금구좌번호 농협 355-0024-1784-33 예금주 : 한국재활간호학회
회원구분(해당항목에 V표 하세요)		연회원 ( ) 평생회원 ( )

※ 한국재활간호학회에 회원을 원하시는 분은 작성후 이메일로 전송해 주십시오

(총무이사 임은선 eslimgrace@hj.ac.kr)